Rozpad akutní péče v Jihomoravském kraji - článek z diskusního fóra FNUSA v Brně 8. 6. 2017
Ze záznamu o výjezdu RLP v březnu 2016 v 15:48 - místo zásahu: ulice Purkyňova, Tišnov, Brno-venkov – u vrátnice nemocnice, v závorce – dál ho odmítají vpustit. V 16.30 si téhož pacienta přebírám ve službě na koronární jednotce FN Brno s obrazem akutního infarktu myokardu. Jak říká náš pan přednosta: ,,Tentokrát to dobře dopadlo.“ Jiní pacienti takové štěstí třeba neměli. Od minulého roku došlo totiž k ukončení provozu intenzivních respektive monitorovaných lůžek interních odd. nemocnice Tišnov a Hustopeče. Vozidla RZP míjí nemocnici a odvážejí pacienty na velkou asistentskou službu do některé z brněnských nemocnic. Dle rozhodnutí komise VZP ze dne 15.12.2016, vyhovuje žádosti vedení nemocnice Tišnov s posvěcením Zdravotní komise Rady JMK o neprodloužení smlouvy poskytování akutní péče, respektive jejich transformaci na lůžka následná. A to k datu 1.1.2017. Vedení nemocnice zdůvodňuje ukončení péče personálním a ekonomickým propadem, stejně tak neschopnosti zařízení konkurovat v akutní péči renomovaným nemocnicím. Nikdo z nás jistě netušil, že může být péče o akutní pacienty konkurenční, myslel jsem, že je vždy spolupracující. Už vůbec si nemyslím, že každý akutní pacient vyžaduje péči v nemocnici třetího typu s onemocněními jako např. dekompenzace diabetu, dekompenzace hypertenze, celkové zhoršení stavu, uroinfekce a jiné. Tedy většinová interní péče. 49 000 potencionálních pacientů spádové oblasti Tišnovska je odkázáno spolu s dalšími nesektorovými pacienty na 1 lékaře velké asistentské služby některé ze 4 brněnských nemocnic, který má k tomu ve službě na starosti i interní konziliární péči nemocnice. Tak zní rozhodnutí kraje, dle dlouhodobého plánu MZ. Na jedné straně, nic proti racionální restrukturalizaci zdravotní péče či budování následných lůžek. Sám jsem často slýchával od příbuzných pacientů, zda by nebylo možné jejich setrvání v brněnské nemocnici. Na druhé straně musí být kroky vedoucí k restrukturalizaci koncepční, tzn. nárůst počtu ošetřených pacientů musí být doprovázen ruku v ruce nárůstem personálu, lůžkové kapacity a samozřejmě plateb od zdravotních pojišťoven. Ani k jednomu od 1.1.2017 nedošlo, i přesto, že počet pacientů ošetřených v samotné FN Brno mimo pracovní dobu stoupnul o 10 %. Můžeme se pak divit narůstajícímu finančnímu propadu velkých nemocnic a to nejen z důvodu rostoucích nákladů na centrovou léčbu, léky a platy zaměstnanců. Pod tlakem ředitelů brněnských nemocnic a vedení samotného města Tišnov se začal kraj teprve v lednu zabývat kam s pacienty tohoto regionu. Připadají vám tyto kroky racionální a koncepční?
Na výše uvedeném vzoru destrukce si shrňme aktuální situaci v JMK: nemocnice Tišnov – zrušená akutní interní lůžka i lůžka JIP – dnes LDN; nemocnice Hustopeče – ze 108 interních a chirurgických lůžek včetně lůžek intenzivních, zachováno pouze 25 akutní interní péče, bez lůžka intenzivního, zbytek LDN; nemocnice Valtice – dnes pouze LDN; Nemocnice Milosrdných bratří – přijímá chirurgické pacienty pouze v pracovní době. V dalších nemocnicích je snižován počet akutních lůžek např. v Úrazové nemocnici snížen počet lůžek standardních, intenzivních i lůžek ARO o jednu čvrtinu. Pro zbývající nemocnice odmítají pojišťovny navýšit lůžka i nasmlouvané výkony. Pojišťovny si mnou ruce, ale soukromá zařízení rostou jako houby po dešti. Dopad na brněnské i mimobrněnské nemocnice? Pacienti čekají dlouho na chodbách, v lepším případě na lehátku ba dokonce i monitorovaném lůžku, pokud nějaké zbyde. Příbuzní si stěžují a jsou často agresivní na personál. Lůžková kapacita interních oddělení/klinik je nedostatečná. Často se mi stává, že mě navštíví na začátku pracovní doby kolegyně z jiné interny a prosí o umístění pacienta na naši kliniku, protože nemá volné místo a pacienta by musela transportovat do několik desítek kilometrů vzdálené sektorové nemocnice. Já odpovídám: ,,Paní doktorko, máte přece velkou asistenskou službu, co budete dělat do rána, když na začátku pracovní doby nemáte volná lůžka?“ Lékařka pokrčí rameny a řekne: ,,Nevím.“ Nakonec se nějaké místo pro pacienta najde, respektive musí - pro krvácející vřed na kardiologii a pro arytmii na gastroenterologii. Lékař ve službě to vyřešit prostě musí. Nikdo jiný to za něj neudělá a břímě odpovědnosti nesejme, ba naopak. Nedostatečná lůžková kapacita vede v lepším případě k časnějšímu překladu z intenzivního lůžka na lůžko standardní a ze standardního k dřívějšímu propuštění. Nedošetření pacienti jsou odkázání na ambulantní sféru. Nemocnice třetího typu rozšiřují péči všeobecnou na úkor péče specializované. V okresních nemocnicích to začíná redukcí ambulantní péče, přes omezení monitorovaných intenzivních lůžek, následované odchodem personálu a končí uzavíráním oddělení.
Jako příklad uveďme situaci v nemocnici Vyškov p.o. Rozpadající se ordinariát urologie. Z 4-5 lékařů před 5 lety, aktuální stav 2 lékaři v důchodovém věku. Není vize a předpoklad přijetí absolventa, kdy nelze splnit podmínky v přípravě k atestaci z urologie. Obdobný stav radiodiagnostického či interního oddělení. Špatná personální situace interního oddělení je ze strany vedení dlouhodobě podceňována a neřešena. Na oficiálních místech uváděn zavádějící počet lékařů, který zahrnuje i lékaře pracující na ambulancích a na mateřských dovolených. Přes 90 akutních a intenzivních lůžek je ve skutečnosti zajišťováno 3 atestovanými lékaři, 1 lékařem s ukončeným interním kmenem, 2 absolventy a 2 lékaři ve výpovědní lhůtě, dosud bez náhrady. Přičemž 2 avizovaní absolventi odmítli za současných podmínek nastoupit. Kritická situace nastává v době, kdy jeden z lékařů je po službě doma, na pracovní neschopnosti nebo na dovolené a druhý sám na oddělení, třeba i absolvent.Lékařský personál je přetížený, únava lékařů se stupňuje, čímž narůstá riziko pochybení s možnými fatálními důsledky pro pacienty, riziko konfliktů s pacientem a rodinnými příslušníky a již se množícími se spory, které byly zatím vyřešeny domluvou.V tomto počtu lékařů lze zajistit pouze bazální provoz a nelze odpovědně vést zdravotnickou dokumentaci. Zcela zaniká zastupitelnost lékařů provádějících speciální vyšetřovací metody, protože schází prostor pro možnost se těmto metodám učit. Z dlouhodobého hlediska nebude brzy celá generace lékařů, kteří by uměli ovládat endoskopické metody, sonografii, Holtery apod.Po proběhlé redukci lůžek se běžně stává, že pro "absolutní nedostatek lůžek" nejsou přijímáni pacienti, kteří jsou indikovaní k hospitalizaci. Při demografickém vývoji společnosti, při uzavírání lůžek, oddělení ba i nemocnic v okolních okresech, bude narůstat tlak na nemocnici, která nemá rezervy lůžkové ani personální. To vše v atmosféře a úvahách o zavření jednoho z oddělení. Stejným ekonomickým i personálním kreditem bijí na poplach další nemocnice, jako Boskovice a Ivančice.
Ovšem nelze vidět problematiku zdravotnictví pouze z jedné strany. Pacienti často bez pocitu odpovědnosti, ale s pocitem ,,právo na vše a zadarmo“, zneužívají již tak vytíženou RZP a LSPP. Stačí se podívat na jedinou fungující pohotovostní službu ve městě Brně, v Úrazové nemocnici, kde ošetří v mimopracovní době přes 100 pacientů za den. Pro absenci podílu primární péče na pohotovostních službách a nákladnost provozu pro kraj, jsou LSPP v malých městech JMK zajišťovány jen částečně nebo vůbec. Nedostatek lékařů zneužívané RZP je plně nahrazován službu konajícími lékaři nemocnic v kraji, kteří se o pacienta postarat musí. Okresní i fakultní nemocnice tak plně přebírají péči o pacienty a suplují péči primární.
Pro veřejnost se ,,na oko“ nic nemění, skutečné problémy se zastírají nekonečnou debatou politiků o regulačních poplatcích nebo debatou o lékaři, který ambuloval opilý. Ovšem uvnitř každé nemocnice panuje a rád použiji trefné slovo Voskovce a Wericha – napnelismus. Zasvěcení ví, o čem mluvím. Rostoucí počet pacientů, množství přesčasů, konfliktní rodiny a spory s nimi, ve kterých se vás nikdo nezastane, narůstající obrat pacientů na lůžkách, někdy i předčasně propuštěných, pod vlivem stresu ,,kam s ním“ zhoršující se interpersonální vztahy, narůstající množství papírů a počtu oražených razítek jsou důvodem toho, čemu říkáme personální devastace a krize ve zdravotnictví. To jsem se doposud nevěnoval tématu vzdělávání a finančního ohodnocení zdravotníků. Kruh se uzavírá. Jestliže zavíráme některá oddělení a redukujeme lůžka intenzivní péče ve fakultních nemocnicích z nedostatku personálu, jistě si dokážete představit personální situaci některých okresních nemocnic. Jistě ne všechny obory jsou na tom stejně, superspecializované obory, chcete-li vysokoprahové, o něco lépe, nízkoprahové, bez selektovaného příjmu s vozidly RZP za zády, o něco hůře.
Že poznáváte problémy své nemocnice v kraji? Problémy jednoho kraje lze totiž přenést na kraje ostatní, protože se jedná o důsledek vedení resortu zdravotnictví a jeho dopad na regionální úroveň. Vážení představitelé veřejné i státní správy, máte co dělat, pokud nevíte jak na to, my vám s tím pomůžeme.
Petr Lokaj